作者：Roger Pebody；Rosalie Hayes

原文发布时间：2024年5月

简体中文版编辑：高来益

如今，艾滋病毒感染者除了口服药物外，还可以采用注射疗法。本文介绍的是用于 HIV 治疗的注射剂，而不是预防感染(PrEP)时的注射。

哪些药物可以注射？

第一个通过注射长效药物提供的完整艾滋病毒治疗是两种药物的组合。第一种药物卡博特韦 (Cabotegravir) 与广泛使用的 HIV 药物多替拉韦 (dolutegravir) 属于同一类药物——整合酶抑制剂。第二种药物称为利匹韦林（rilpivirine），已以片剂形式用于艾滋病毒治疗。它是一类称为非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）的药物。

在欧洲，注射的卡博特韦的品牌名称为 Vocabria， 而注射的利匹韦林的品牌名称为 Rekambys。 在北美和澳大利亚，两种药物包装在一起，商品名为 Cabenuva。

目前，少数高收入国家还提供其他一些艾滋病毒注射疗法（例如Sunlenca和Trogarzo），但仅限于对其他艾滋病毒药物有耐药性的感染者。

Sunlenca (Lenacapavir，来那卡帕韦)是第一个HIV衣壳抑制剂。来那卡帕韦每六个月注射一次，但需要与其他艾滋病毒药物（通常是每日口服片剂）联合使用才能有效发挥作用。

Trogarzo是伊巴利珠单抗，是一种单克隆抗体。它每两周注射一次或输注一次，也还需要与其他艾滋病药物联合服用才能有效发挥作用。

本信息页重点介绍卡博特韦和利匹韦林，因为它是目前最广泛使用的注射治疗药物。卡博特韦和利匹韦林也可每月或每两个月注射一次。

哪些国家可以进行注射治疗？

注射的卡博特韦和利匹韦林已获得阿根廷、澳大利亚、博茨瓦纳、加拿大、欧盟、以色列、日本、俄罗斯、瑞士、英国、美国和阿拉伯联合酋长国等药品监管机构的批准。然而，在许多国家，诊所尚未提供注射服务。

在英国，NHS 诊所于 2022 年开始提供注射用的卡博特韦和利匹韦林。在欧洲其他地方，可以使用的国家包括法国、德国、瑞士、瑞典、挪威、芬兰、丹麦、比利时和荷兰。

它们目前尚未在南半球国家上市。随着时间的推移，更多的国家会提供这种注射服务，患者可以咨询所在国家的疾控中心或相关机构。

注射剂比片剂更好吗？

不，它们的功效是相当的。根据三项随机对照试验的结果，药物监管机构批准了卡博特韦和利匹韦林注射方案。

第一项研究涉及以前未接受过艾滋病毒治疗的人。开始时每天服用药物约四个半月（准确地说是 20 周）。然后一半人继续每天服用药物，一半人则改为每月注射一次。

第二项研究招募了已经接受艾滋病毒治疗且病毒载量无法检测到的人。一半人继续每天服用药物，另一半则改为每月注射一次。

作为第二项研究的后续研究，第三项研究对每月一次注射和每两个月注射一次进行了比较。

每项研究都根据有多少人在不到一年后病毒载量无法检测到来评估治疗的成功程度。

综合三项研究的结果，94% 的注射者都出现这种情况——病毒载量无法检测。前两项研究发现每月注射与每日服用药物一样有效。

同样，第三项研究发现，每两个月注射一次并不劣于每月注射一次。第二项和第三项研究的长期随访发现，注射治疗（每月一次或每两个月一次）在三年后仍然有效。

与片剂不同的是，这些研究发现，即使持续按时注射，注射治疗失败的风险也非常小。第三项研究中每月注射一次的患者第一年的失败率为1.4%，第二年为1.6%。

如果注射治疗失败，这意味着病毒载量将会上升，并且可能会对注射治疗中使用的药物类型产生耐药性。尽管风险非常低，但这可能会影响患者转向注射治疗的决定。

哪些感染者能使用注射？

注射用的卡博特韦和利匹韦林被许可用于持续稳定口服抗逆转录病毒疗法且病毒载量低于 50 的成人，并且没有任何证据表明对整合酶抑制剂（如卡博特韦）或 NNRTI（如利匹韦林）产生耐药性。

在美国，它们还被许可用于 12 岁或以上、体重至少 35 公斤的年轻人。

然而，目前它们还没有被许可用于病毒载量可检测到的人，这可能包括那些难以坚持每天服用药物或目前的艾滋病毒治疗效果不佳的人。

此外，它们不能用于开始艾滋病毒治疗的人。如果刚开始接受艾滋病毒治疗的人确实想使用它们，他们需要先服用几个月的口服抗逆转录病毒疗法，并在转为注射之前实现病毒抑制。

目前，它们尚未获得用于 12 岁以下儿童、怀孕或哺乳期儿童的许可，因为批准许可所依据的临床试验不包括这些群体。目前正在进行儿童和孕妇注射用卡博特韦和利匹韦林的研究。

它们也不适合同时感染乙型肝炎的人——他们应该服用包含对艾滋病毒和乙型肝炎均有效的药物组合。

携带 A6 亚型 HIV 病毒、体重指数超过 30 以及臀部植入物或填充物都会增加注射卡博特韦和利匹韦林不起作用的风险。

在考虑是否有资格注射卡博特韦和利匹韦林时，医生会考虑这些风险因素，并与患者一起决定改用注射治疗的益处是否大于风险。

指南中是否推荐注射治疗？

几个高收入国家发布的艾滋病毒治疗指南建议对特定的艾滋病毒感染者群体注射卡博特韦和利匹韦林。例如，英国、美国和欧洲的指南就是这种情况。然而，世界卫生组织的指南（在南半球有影响力）目前不推荐注射用卡博特韦和利匹韦林。

在当前的指南中，注射是已经接受艾滋病毒治疗且病毒载量低于 50 的人的一种选择。如果他们的病史中没有任何会增加注射风险的情况，人们可能可以改用注射。

对于第一次开始治疗的人来说，注射不是一种选择。此外，英国指南优先考虑对有特殊需要的个人进行注射，例如对每天服药有心理障碍的人。

谁可能从注射治疗中获益最多？

调查表明，大量艾滋病毒感染者有兴趣尝试注射治疗。尽管如此，提供注射需要额外的人员和资源，因此不一定向所有艾滋病毒感染者提供注射服务，但可能会优先提供给最有可能受益的个人。

许多艾滋病毒感染者厌倦了每天服用药物，或者发现这不断提醒他们的艾滋病毒状况。对于那些希望保密自己的艾滋病毒状况的人来说，改用注射可能会增加保密性和隐私性。

例如，注射治疗可以帮助住宿舍且目前感觉需要隐藏药物的感染者。对于无家可归者、监狱里的人或吸毒者来说可能会有好处。

注射艾滋病毒治疗适合那些能够坚持去诊所预约的人，即使他们每天服用药物很困难。然而，卡博特韦和利匹韦林尚未被批准用于可检测到病毒载量的人群。

注射对于旅行的人来说可能很实用，尤其是前往限制艾滋病毒感染者入境的国家。它们还可以为有吞咽困难、药物吸收不良或胃肠道疾病等特殊挑战的人提供选择。

对于其他一些艾滋病毒感染者来说，弊可能大于利。目前，每年只去诊所一到两次拿药的患者，采用注射疗法后，每年需要到诊所6到 12 次，这可能会很不方便。对某些人来说，需要抽出时间离开工作岗位可能会导致艾滋病毒感染隐私被无意地披露。

有些人不喜欢注射或注射可能引起不适。许多艾滋病毒感染者每天服用药物感到舒适和自信，并且即使他们的服药频率较低，仍然需要每天服用药物来治疗其他健康问题。有些人对活性药物在体内一次持续数周或数月，并且一旦使用就无法改变的想法感到不舒服。

注射治疗有助于坚持吗？

长效药物注射已经用于其他健康问题，例如避孕、骨质疏松症和精神治疗。这一经验表明，长效药物可以帮助人们减少错过的剂量，而且对于艾滋病毒来说，这也可能是正确的。

然而，导致药物监管机构批准卡博特韦和利匹韦林的研究只对那些已经很好地坚持每天服用药物的人进行注射。

自从注射卡博特韦和利匹韦林获得批准以来，旧金山的一家艾滋病毒诊所开始一项特殊计划——为可检测到病毒载量的人提供注射治疗。该计划显示出可喜的结果，57 名患者中有 55 名患者在一年半后仍保持检测不到的病毒载量，尽管许多患者以前从未实现过病毒抑制。

美国另一项更大规模的研究发现，对于那些难以维持病毒抑制的人来说，每月或每隔一个月注射卡博特韦和利匹韦林可能是一个有效的选择，因为他们发现坚持每天服用药物具有挑战性。

卡博特韦和利匹韦林不需要坚持每天服用药物，而是需要坚持每月一次或每两个月一次的医疗注射预约。我们还不知道在常规医疗机构而不是研究中提供注射时，人们会坚持多久。

在哪个部位注射？

Cabenuva 通常是注射至臀肌。在同一块肌肉中注射 2 次（注射两种药物卡博特韦和利匹韦林），间隔 2 厘米，或在每个臀部注射一次。

注射均由医疗专业人员注射到感染者的臀部肌肉。由于卡博特韦和利匹韦林必须注射到足够大的肌肉中才能吸收所需的药物量，因此臀部是理想的注射部位。

正在进行研究以确定身体其他部位（例如大腿）的注射是否安全有效。如果成功，自我注射可能成为一种选择。

注射频率是多少？

接受标准 HIV 治疗时，需要每 24 小时服用一次药片（单片治疗），以使血液中的药物含量达到足够水平。注射卡博特韦和利匹韦林可以每月或每两个月注射一次。

注射的卡博特韦和利匹韦林的半衰期较长，这意味着它们在体内的停留时间比片剂长得多。因此，每一两个月注射一次就足以维持足够高的血液药物浓度以抑制艾滋病毒。

医生会告诉患者是否需要每月或每两个月注射一次。注射频率可能取决于个人所在的国家/地区。例如，制药公司决定在欧洲仅销售每两个月一次疗程所需的剂量。药物根据是每月一次还是每两个月注射一次给予不同的剂量。

注射有什么副作用？

大约四分之三服用卡博特韦和利匹韦林的人会出现注射部位反应，例如疼痛、肿块和肿胀。它们通常会持续几天，并且在最初几次注射后往往会变得更容易耐受。由于这些反应，很少有参与者退出研究。

其他常见的副作用包括头痛、体温升高和感觉发热。

怀孕期间使用注射治疗安全吗？

目前尚未批准妊娠期或哺乳期女性注射卡博特韦和利匹韦林。这是因为怀孕和哺乳期的人没有被纳入批准这些药物的研究中，因此医生不确定它们对流产或出生缺陷风险的潜在影响。但目前正在进行妊娠期注射卡博特韦和利匹韦林的临床试验。

注射治疗与其他药物和性别确认激素一起使用是否安全？

注射卡博特韦和利匹韦林不应与以下药物一起使用：

• 抗惊厥药卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英
• 抗分枝杆菌药利福布丁、利福平、利福喷丁
• 全身性糖皮质激素地塞米松，除非作为单剂量治疗
• 草药补充剂圣约翰草

注射卡博特韦和利匹韦林可安全地与性别确认激素（跨性别者使用）和避孕药一起使用。

注射卡博特韦和利匹韦林的药物相互作用比旧的艾滋病毒药物更少。由于药物被人体吸收的方式与口服药物不同，因此可以避免一些药物相互作用。

然而，随着它的使用越来越广泛，可能会发生一些意想不到的药物相互作用。这些可能难以管理，因为卡博特韦和利匹韦林注射后不可能快速从体内清除。

因此，在开始注射治疗之前，以及如果目前正在服用这种药物，在服用其他处方药、非处方药和补充剂之前，咨询药剂师都很重要。

注射前是否需要每天服用片剂？

最初建议在开始注射之前先服用卡博特韦和利匹韦林药丸，每天一次，持续一个月。这被称为“口服导入”。

其基本原理是确保药物具有良好的耐受性，因为如果注射剂引起问题，则无法将其去除。

尽管如此，迄今为止的试验尚未出现安全问题，并且有一些数据表明口服导入是不必要的。

因此，监管机构现已批准口服导入作为可选方案，患者可以与医生决定是否需要这样做。

注射后药物在体内停留多长时间？

注射药物在最后一次注射后会在体内持续数周或数月，并随着时间的推移缓慢减少。据估计，卡博特韦的“半衰期”（血液中药物浓度降低50%所需的时间）为5至12周，而利匹韦林的“半衰期”为13至28周。对于某些人来说，在最后一次注射一年后仍然可以发现药物的痕迹。

这引起了人们对耐药性的担忧。如果停止接受注射并且不改用另一种艾滋病毒治疗方法，那么在很长一段时间内可能会产生耐药性。当血液中存在一些艾滋病毒药物但不足以完全抑制病毒时，就会产生耐药性。

因此，如果停止注射，就必须改用替代的艾滋病毒治疗方案。如果每月注射一次，则应在最后一次注射后一个月内改用新的治疗方法。如果每两个月进行一次，则应在两个月内更换。

如果错过了注射时间怎么办？

注射确实需要定期进行。尽管如此，还是有 14 天的给药窗口——在常规日期之前 7 天或之后 7 天进行注射是可以的。 14 天的窗口期适用于每月一次的注射方案，但按时注射对于那些采用每两个月一次的人来说尤其重要。

如果知道自己无法参加注射预约（例如正在旅行），则需要告知诊所。诊所将提供每天服用卡博特韦和利匹韦林片剂，直到可以返回诊所进行更多注射为止。请务必按照处方服用这些药片，否则如果在给药窗口之外进行注射，则会有产生耐药性的风险。

如果错过注射或延迟超过 7 天，并且在间隔期间没有服用药物，医生将重新评估注射治疗是否是正确选择。

如何适应注射服务？

由于卫生系统、政策挑战和资金安排不同，各国之间提供注射的安排可能有很大差异。在许多地方，注射可能最初由专门的艾滋病毒服务机构提供，更便捷的社区服务可能需要一段时间才能落实到位。

美国、英国和欧洲目前正在研究和评估在家中和艾滋病毒社区组织进行的注射，看看它们是否是可行的治疗选择。

艾滋病毒服务机构需要进行一些调整。目前每年只能去诊所两次的患者将每年去诊所6次或 12 次。注射治疗是资源密集型的，比口服治疗需要更多的工作人员时间和诊所空间。

诊所必须建立一个系统来安排和跟踪注射预约、发送提醒并对迟到的注射者进行干预。工作人员需要接受注射技术以及如何支持患者的培训。

注射治疗在低收入和中等收入国家是否可行？

到目前为止，长效抗逆转录病毒药物主要在高收入国家的男性中进行研究，这并不代表全球艾滋病毒流行情况，需要在更多样化的环境中进行研究。

卡博特韦和利匹韦林的成本可能是低收入和中等收入国家供应的重大障碍。具体的成本或价格与国家援助政策或艾滋病毒服务机构有关。

一些非洲国家确实已经制定了提供避孕注射的大型计划，这表明注射艾滋病毒治疗也可能是可行的。然而，可能还会有额外的挑战。

利匹韦林需要存放在冰箱中（而避孕针则不需要）；卡博特韦和利匹韦林不适合艾滋病毒和乙型肝炎双重感染者（这在许多非洲和亚洲国家很常见）；并且它们不应与某些结核病药物（利福平和利福喷丁）同时使用。

根据2023 年国际会议的讨论，在可预见的未来，注射治疗可能只能通过小规模示范项目在低收入和中等收入国家提供。

如果感染者在发展中国家，如果想知道自己的国家是否有这种注射服务，需要咨询所在国家的疾控中心或者艾滋病援助机构。

将来还会有其他注射药物吗？

开发新的长效药物是目前制药公司研究的主要焦点。由于许多用于治疗艾滋病毒的日常药物非常有效且耐受性良好，因此创造更简单的治疗方案被视为取得进展的主要途径。

多家公司正在尝试开发肌肉注射剂、皮下注射剂、输液剂、植入剂、贴剂和药丸。但这一过程并不顺利，许多潜在产品都因这样或那样的原因而失败。

科学家们还找到了一种方法，利用纳米颗粒技术，制造世界上最常用的抗逆转录病毒组合药物替诺福韦二吡呋酯、拉米夫定和多替拉韦的每月注射版本。由于这三种药物的生产成本较低，这可以提供更实惠的治疗选择。然而，它尚未在人体中进行测试。

尽管来那卡帕韦已被批准用于多重耐药艾滋病毒患者，但其作为长效治疗的前景迄今为止还很有限，因为它需要与第二种药物（通常是每日药片）一起服用。

更长效的治疗方案（例如六个月注射一次）正在研究，并显示出有希望的结果。这种治疗方案的二期试验已经开始观察病毒抑制是否可以在更大的人群中维持更长的时间。

除了服用和注射药物还有其他方法吗？

任何疾病都有自然疗法，感染HIV后也不例外。例如，高来益·艾滋病毒自然疗法，就包括了全球最顶尖的应对HIV的自然方法以及一些应对早中期癌症的方法。

但由于自然疗法费用较低，医药机构无利可图，因而一直被资本打压和污名化，导致知道和相信自然疗法的人还很少。

自然疗法具有非常大的优势，例如几乎没有副作用，不会因为药物导致并发症，对经济情况不好的感染者十分友好。